modello ATLETICA LEGGERA – Scuola Sec. di 1° grado - G.S.S. - anno scol. ______________

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bollo lineare scuola

Al	M.P.I. 
	Ufficio Scol. Regionale per la Calabria
	Coord. Ed. Fisica e Sportiva di Crotone
	P.za Montessori
	89100 Crotone
   Categoria   sesso
RAGAZZI			
CADETTI			

  
Contrassegnare con X categoria e sesso

Specialità	Cognome e Nome	Classe	Luogo nasc.	Data nasc.	
Mt. 80					
Mt. 80 HS					
Mt. 1.000					
Alto					
Lungo					
Peso					
					
Staffetta					

					
Accompagnatori   ( vedi punto 6  Circ. prot. n. 5090/A0  del 13.10.06 )	
			Cognome	Nome	
1	Prof.ssa	Prof.			
2	Prof.ssa/Sig,ra	Prof./Sig.			

Si dichiara che tutti gli atleti in elenco sono iscritti e frequentanti e sono stati sottoposti al controllo sanitario per la pratica di attività sportive   NON agonistiche a norma del D.M. del 28 /02/1983.                  
N. B.: La voce seguente è da compilare nel solo caso in cui il secondo accompagnatore, SE PREVISTO, sia  stato individuato tra il personale NON  docente.
Si dichiara inoltre che il secondo accompagnatore sig.ra / sig. ______________________________________________________ presta servizio in questa scuola tra il personale di ruolo. 
Il Dirigente Scolastico
DATA: ……………………….				           		       
………………………………………….

    timbro