modello NUOTO – Scuola Sec. di 1° grado - G.S.S. - anno scol. ______________

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bollo lineare scuola

Al	M.P.I.
	Ufficio Scol. Regionale per la Calabria
	Coord. Ed. Fisica e Sportiva di Crotone
	P.za Montessori
	89100 Crotone
     sesso
FEMMINILE		
MASCHILE		

  
Contrassegnare con X il sesso

Specialità	Cognome e Nome	Classe	Luogo nasc.	Data nasc.	
50 dorso					
50 rana					
50 farfalla					
50 s.l.					
					
Staffetta 4x50 s.l.					

					
					
Staffetta 4x50 mista					
Nuoto libero di cui 2 femm. e 2 masch. Che non fanno parte della squadra					

Accompagnatori   ( vedi punto 6  Circ. prot. n. 5090/A0  del 13.10.06 )	
			Cognome	Nome	
1	Prof.ssa	Prof.			
2	Prof.ssa/Sig,ra	Prof./Sig.			

Si dichiara che tutti gli atleti in elenco sono iscritti e frequentanti e sono stati sottoposti al controllo sanitario per la pratica di attività sportive   NON agonistiche a norma del D.M. del 28 /02/1983.                  
N. B.: La voce seguente è da compilare nel solo caso in cui il secondo accompagnatore, SE PREVISTO, sia  stato individuato tra il personale NON  docente.
Si dichiara inoltre che il secondo accompagnatore sig.ra / sig. ______________________________________________________ presta servizio in questa scuola tra il personale di ruolo. 
Il Dirigente Scolastico
DATA: ……………………….				           		       
………………………………………….

    timbro