modello SOSTITUZIONE ALLIEVI– Scuola Sec. di 1° e 2° grado - G.S.S. - anno scol. ______________

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bollo lineare scuola

DISCIPLINA SPORTIVA________________________________________________________

DATA DI SVOLGIMENTO_____________________________			                      sede_______________________

Allievo da sostituire							Allievo in sostituzione
N. gara	Cognome e Nome	Data nascita	Cognome e Nome	Data nascita	

					

					

Si dichiara che gli alunni sono stati sottoposti a visita medica di controllo, col consenso dei genitori, e dichiarati idonei a norma del D.M. 28 Febbraio 1983 e del D.P.R. 28 luglio 2000, n° 272, allegato H.. Gli atti e le relative certificazioni sono depositati nella segreteria della scuola.

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      bollo 
     scuola

I proff. d'Educazione Fisica

________________________					  			  il Dirigente Scolastico

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